ご報告者※ 学生ご本人 その他 学生との続柄 氏名 フリガナ 携帯電話番号 加入者番号 ゼロから始まる14桁の数字を入力してください。 大学名※ 学生氏名※ フリガナ※ 生年月日※ 昭和 平成 年 月 日 事故・病気の概要（1件目） 1件目を追加 区分※ 病気 ケガ 賠償 物損 その他 日時※ 年 月 日 午前 午後 時 分 病気の場合：初診日 ケガの場合：ケガをした日時 賠償、物損、その他の場合：事故日時 発生場所※ 学内 その他 該当なし（病気の場合） 事故当時の状況※ 正課・行事中 課外活動中 通学中 その他 病気の場合は「その他」をお選びください。 事故や病気の内容・症状※ どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外） 医療機関名※ 医療機関の電話番号※ 事故・病気の概要（2件目） 2件目の入力を取り消す 2件目を追加 区分※ 病気 ケガ 賠償 物損 その他 日時※ 年 月 日 午前 午後 時 分 病気の場合：初診日 ケガの場合：ケガをした日時 賠償、物損、その他の場合：事故日時 発生場所※ 学内 その他 該当なし（病気の場合） 事故当時の状況※ 正課・行事中 課外活動中 通学中 その他 病気の場合は「その他」をお選びください。 事故や病気の内容・症状※ どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外） 医療機関名※ 医療機関の電話番号※ 事故・病気の概要（3件目） 3件目の入力を取り消す 3件目を追加 区分※ 病気 ケガ 賠償 物損 その他 日時※ 年 月 日 午前 午後 時 分 病気の場合：初診日 ケガの場合：ケガをした日時 賠償、物損、その他の場合：事故日時 発生場所※ 学内 その他 該当なし（病気の場合） 事故当時の状況※ 正課・行事中 課外活動中 通学中 その他 病気の場合は「その他」をお選びください。 事故や病気の内容・症状※ どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外） 医療機関名※ 医療機関の電話番号※ 事故・病気の概要（4件目） 4件目の入力を取り消す 4件目を追加 区分※ 病気 ケガ 賠償 物損 その他 日時※ 年 月 日 午前 午後 時 分 病気の場合：初診日 ケガの場合：ケガをした日時 賠償、物損、その他の場合：事故日時 発生場所※ 学内 その他 該当なし（病気の場合） 事故当時の状況※ 正課・行事中 課外活動中 通学中 その他 病気の場合は「その他」をお選びください。 事故や病気の内容・症状※ どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外） 医療機関名※ 医療機関の電話番号※ 事故・病気の概要（5件目） 5件目の入力を取り消す 5件目を追加 区分※ 病気 ケガ 賠償 物損 その他 日時※ 年 月 日 午前 午後 時 分 病気の場合：初診日 ケガの場合：ケガをした日時 賠償、物損、その他の場合：事故日時 発生場所※ 学内 その他 該当なし（病気の場合） 事故当時の状況※ 正課・行事中 課外活動中 通学中 その他 病気の場合は「その他」をお選びください。 事故や病気の内容・症状※ どこで、何をしている時、何が起きて、どのようになったかを入力してください。（病気の場合以外） 医療機関名※ 医療機関の電話番号※ 保険金請求書類の送付先・ご連絡先 郵便番号※ 郵便番号を入力すると市区町村までの住所が入力されます。 都道府県※ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地※ ビル・マンション名 電話番号※ Mail（半角）※ Mail（再入力）※ その他ご連絡事項
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